Tétanos generalizado: caso clínico y revisión del tema / Generalized tetanus: clinical case report and review of the literature

Tetanus is a severe and potentially mortal disease, which affects the Nervous System, caused by the bacteria Clostridium tetani. It's endemic in developing countries, presenting in Chile with a rate of 0,02 cases per 100.000 habitants, but the antitetanic vaccine has reduced its incidence in developed countries. We present here a case report of a patient with generalized tetanus from our hospital. The clinical presentation was characterized by generalized increased muscle tone and trismus, and the patient was hospitalized in the Intensive Care Unit. The neurologic manifestations were important for a period of 3 weeks, but then they started decreasing until the patient was discharged, without complications and being able to sit and walk with assistance. In relation to this case, we will review the actualizations in the subject of Tetanus. The recommended treatment includes support therapy, prevention of complications, antibiotics, muscle relaxants and anti-tetanospasmin immunoglobulin; all therapies that our patient received partially. The disease has a mortality that reaches the 50 percent in some series, but the ones who survive have a good prognosis and full recovery. This is why the presentation of this case is important, being an infrequent disease that must be diagnosed timely and be treated adequately.

Introducción: El tétanos es una enfermedad grave y potencialmente mortal, que afecta al sistema nervioso y causada por la bacteria Clostridium tetani. Es endémica en países en desarrollo, teniendo en Chile el año 2007 una tasa de 0,02 casos por cien mil habitantes. La vacuna con el toxoide antitetánico ha disminuido ostensiblemente su incidencia en países desarrollados. Caso clínico: Se presenta el caso clínico de un paciente de 18 años con tétanos generalizado ingresado a nuestro hospital. Clínicamente se manifestó con un aumento del tono muscular generalizado y trismo. Se hospitalizó en la Unidad de Cuidados Intensivos. Los síntomas y signos neurológicos tuvieron una máxima intensidad de aproximadamente cuatro semanas; posteriormente fueron disminuyendo sin presentar complicaciones severas. Al alta el enfermo lograba sentarse y caminar con ayuda. Discusión: A propósito de este caso se hace una revisión de la literatura y actualización de esta grave enfermedad. El tratamiento recomendado incluye terapia de soporte, prevención de complicaciones, antibioterapia, relajantes musculares e inmunoglobulina antitetánica; terapias que este paciente recibió. Si bien esta enfermedad tiene una letalidad promedio de un 50 por ciento, los pacientes que sobreviven tienen buen pronóstico y recuperación completa. Por ello, la presentación de este caso clínico es importante, sobre todo siendo una condición poco frecuente, que debe diagnosticarse con prontitud y, así, recibir el tratamiento adecuado.

Recently Occurring Adult Tetanus in Korea: Emphasis on Immunization and Awareness of Tetanus

Since a nationwide childhood vaccination with tetanus toxoid, tetanus has become a rare disease in Korea. However, we recently experienced 17 cases of adult tetanus in a university hospital during a 21-month period. Seventy percent of the patients were female, and the mean age was 63 yr (range, 29-87). The majority (88.2%) of the patients did not get primary vaccinations for tetanus and decennial tetanus-diph-theria toxoid booster. Most patients (88.2%), who sustained acute injury, did not seek medical care for their wounds or did not receive the prophylaxis for tetanus. Tetanus was found most frequently among farmers. Tetanus was diagnosed initially only in 53% of patients. The case-fatality ratio was 23.5%. These cases show that recently occurring tetanus in Korea is a disease, affecting the elderly and the female who may have a lower immunity against tetanus, and the farmers who are likely to be exposed to Clostridium tetani. In addition, diagnosis of tetanus is often delayed in area where cases are seen infrequently. Therefore, improved education among patients and physicians, emphasis of anti-tetanus immunization and awareness of tetanus respectively, may be essential for the prevention of disease and the reduction of its mortality.

Tétanos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia 1971-1990. Evolución y tratamiento / Tetanus at the Hospital Nacional Cayetano Heredia from 1971 to 1990: Clinical findings, evolution and treatment

Se revisó las historias clínicas de 76 pacientes con tétanos del adulto (>14 años de edad). Al final , 28 casos (36.8//) fueron leves, 12 (15.8 por ciento) moderados, 24 (31.6 por ciento) severos y 12 (15.8 por ciento) muy severos. Las complicaciones más frecuentes fueron neumonía e infección del tracto urinario en 27 casos (35.5 por ciento) cada una y retención urinaria en 24 (31.6 por ciento). El promedio de las dosis máximas de diazepán/día empleadas en los casos severos/muy severos (S/MS) (563 mg/día) estuvo muy por debajo de la recomendada en este hospital (20 mg/kg/día). La letalidad global fue de 34.2 por ciento (26/76). la letalidad para los casos leves fue 3.6 por ciento (1/28), para los moderados 8.3 por ciento (1/12), para los severos 58.3 por ciento (14/24) y 83.3 por ciento (10/12), para los muy severos. La letalidad para el grupo S/MS fue 66.7 por ciento (24/36). Las causas probables de muerte más frecuentes fueron: infección sobreagregada en 9 (34.6 por ciento), hiperactividad simpática en 7 (26.9) y espasmo no controlado en 5 (23.7 por ciento). El número de casos no permitió detectar una diferencia significativa en la letalidad entre los pacientes severos tratados con antitoxina intratecal (25.0 por ciento) vs antitoxina sistémica (60.0 por ciento); entre los atendidos en la unidad de cuidados intensivos (28.6 por ciento) vs otros servicios (64.7 por ciento); ni entre aquéllos tratados con ventilación mecánica (37.5 por ciento) vs sin ella (62.5 por ciento)

Puerperal tetanus.

Fifty cases of puerperal tetanus were studied. It constituted 6.66% of total cases of tetanus with overall mortality of 52% which was higher in cases with incubation period of 14 days or less, period of onset 48 hours or less, higher grades, cases with temperature more than 37.7 degrees C and patients with respiratory complications. Significantly higher mortality rate after 48 hours signifies the need of effective local control of infection to improve prognosis. Prevention, early detection and prompt treatment of respiratory complications which is the main cause of death may further reduce mortality rate in these patients.

Tétanos neonatal grave: tratamiento estandar con 1500 U.I. de antitoxina tetánica heteróloga intravenosa / Severe neonatal tetanus: standard treatment with 1500 I.U. of intravenous heterologue tetanic antitoxin

Se estudiaron 98 pacientes con tétanos neonatal grave, a quienes se dieron tratamiento estandar. Ellos fueron divididos al azar en un grupo de 47 pacientes, que recibió 1,500 UI de antitoxina tetánica heteróloga intravenosa y otro grupo de 51 pacientes, que recibió 5,000 UI (grupo control). El estudio tuvo por objeto, determinar la eficacia de 1,500 UI utilizando como criterios de evaluación, la letalidad, el promedio en días trascurridos desde el inicio del tratamiento, hasta la tolerancia de la sonda nasogástrica y el reinicio de la succión. Los resultados no demostraron diferencias estadísticas significativa de los criterios de evaluación, entre dosis de 1,500 y 5,000 UI de antitoxina. Se concluye, que por costo*efecto, el tratamiento estandar que contiene 1,500 UI de antitoxina tetánica heteróloga intravenosa es eficaz

Clinical study of tetanus neonatorum.

Seventy six cases of neonatal tetanus were studied. There was preponderance of males. Short incubation period, short period of onset, low birth weight, presence of fever and tachycardia were associated with a poor prognosis. The cases were divided into 2 groups of 46 and 30. First group was given TIG while second group was given ATS. All other therapies were kept identical. Mortality rate in two groups was 97.5% and 96.5%. Corrected mortality due to tetanus per se was 22.5% and 28.5% (p-0.5). Fifteen cases (32.7%) and 12 cases (40%) in group A & B respectively were born to mothers who had already received one to three doses of tetanus toxoid. The potency of the vaccine should be ensured before it is administered to mothers, through proper maintenance of cold chain. It is concluded that TIG is not superior to ATS in managing moderate and severe grade cases.

Tratamento antitoxina no tétano acidental: avaliaçåo da eficácia da antitoxina administrada pela via intramuscular e em associaçåo com a via intratecal, com e sem dexametazona sistêmica / Treatment with antitoxin in accidental tetanus

Objetivando reavaliar a eficácia da antitoxina tetânica administrada por via intramuscular e em associaçåo com a via intratecal, 80 pacientes de tétano acidental admitidos no período de 12.06.84 a 17.10.85 no Hospital de Doenças Tropicais de Goiânia-Go, foram submetidos a três regimes terapêuticos: A- SAT por via intramuscular; B- SAT por via IM mais IGATH via IT; C- SAT IM mais SAT IT e dexametazona EV. A maioria dos pacientes procedeu do município de Goiânia e área de influência, predominando o sexo masculino, os trabalhadores rurais, as crianças acima de quatro anos, os adolescentes e adultos jovens, com maior letalidade nos adultos e idosos. Predominaram como porta de entrada as lesoes perfurantes dos membros inferiores. O trismo predominou como sinal de início da doença. Evoluçåo para óbito ocorreu nos pacientes com período de incubaçåo de até 10 dias; a letalidade foi maior naqueles com período de progressåo de até 48 horas, naqueles que apresentaram disfagia e febre precocemente e nos com foco de membros superiores. As prováveis causas de morte mais frequentes foram o choque e insuficiência respiratória aguda. Os exames laboratoriais realizados mostraram-se incaracterísticos. Os três grupos terapêuticos mostraram-se estatisticamente homogêneos. Nåo houve diferença estatisticamente significante entre a letalidade observada nos pacientes tratados com SAT IM e os tratados com SAT IM associado a IGATH intratecal (p>0,05). Já o grupo tratado simultaneamente com SAT IM e IT, associado a dexametazona sistêmica apresentou letalidade significativamente menor (p<0,05), em comparaçåo com os dois grupos anteriores. Nåo ocorreu febre alta refratária e o choque foi menos frequente nos pacientes submetidos a dexametazona. Os achados sugerem que a corticoterapia sistêmica tenha desempenhado um papel mais importante na diminuiçåo da letalidade do que as vias de administraçåo da antitoxina quer de origem homóloga ou heteróloga.

Tratamiento actual del tétanos neonatal / Present treatment of tetanus neonatorum

Tomando como base un caso de tétanos neonatal se actualiza su tratamiento, el cual debe tener siguientes finalidades: a) evitar la proliferación de los microorganismos mediante administración de penicilina y resección del cordón umbilical; b) contrarrestar la toxina circulante con aplicación de antitoxina o gammaglobulina humana hiperinmune, y c) modificar el estado espástico condicionado por la neurotoxina fija al tejido nervioso, con medicamentos que actuén sobre el sistema nervioso central (hipnóticos y sedantes), nervioso periférico (agentes curarizantes) o musculoesquelético (relajantes musculares). Estas finalidade sólo se pueden lograr en una unidad de cuidados intensivos que cuente con los recursos humanos y técnicos para sostener el buen general del paciente y permitirle sobrevivir sin secuelas